急诊必备：心电危殆值

　　血清钾浓度＜3.5 mmol/L，称为低钾血症。低钾血症的心电图体现包含：

　　患者男，69岁。间歇性进食梗阻10月，进行性进食梗阻1月余。临床确诊：食管癌术后狭隘，缓慢非萎缩性胃窦炎。心电图示：血清钾浓度2.49 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率38 bpm，为显着窦性心动过缓，多导联ST段轻度压低伴TU交融（U波在V2导联增高尤为显着），QT（U）间期显着延伸达580 ms以上。契合低钾血症心电图体现。

　　当严峻低钾血症时可呈现多源的频发室性早搏、阵发性室性心动过速、顶级扭转型室性心动过速、心室扑动，乃至会呈现心室颤动危及患者生命。

　　因而，留神电图呈现上述严峻低钾血症心电图体现时，应该自动查询患者临床有关的材料（临床病史、实验室查看特别是电解质水相等），留意与先天性长QT综合征及其它原因引发的长QT间期相辨别，并当即陈述临床医师对患者进行及早救治。

　　当血清钾浓度5.5mmol/L，称为高钾血症。高钾血症的心电图体现：

　　➤T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈帐子状，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最显着，此为高钾血症时最早呈现和最常见的心电图改动；

　　➤各种心律反常，如窦性心动过缓、接壤性心律、传导阻滞、窦性停搏，严峻者呈现室性心动过速、心室颤动，而有的呈急性心肌损害体现。

　　➤QRS波呈弥漫性室内阻滞图形（图2），但少数患者仅有QRS波群形状反常，时限增宽不显着。

　　患者男，53岁，血液透析1年余，临床确诊：缓慢肾功用衰竭。A、B、C、D为不一起刻记载的心电图。

　　A.血清钾浓度4.4 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率85 bpm，T波改动。

　　B.血清钾浓度7.4 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率75 bpm，多导联T波高尖呈帐子状，在V2～V5导联最为显着。

　　C.血清钾浓度8.2 mmol/L，心律规整，心率100 bpm，P波难以辩识，QRS波群时限170 ms，T波高尖，契合窦室传导心电图体现。

　　D.血清钾浓度8.4 mmol/L，心律规整，心率93 bpm，P波消失，QRS波群时限进一步增宽至，T波高尖更为显着。

　　值得留意的是：血清钾水平与高钾血症典型心电图改动的相关性欠佳，因而，留神电图体现为T波高尖或ST段损害型举高时应留意与急性冠状动脉综合征前期心电图改动辨别；留神电图体现为窦室传导时，亲近结合患者的临床材料是辨别的要害，应及早奉告临床医师亲近调查患者病况改动，随时测定血清钾浓度改动和记载心电图，并给予活跃医治，以改进患者预后。

　　急性肺栓塞（APE）心电图的改动常在发病的数小时内呈现，可继续数日至数周逐步消失，因而，心电图在确诊APE时既是首选的辅佐查看手法又是一项最简洁、实用性很强的查看办法。

　　70%以上急性肺栓塞患者的心电图有反常体现，首要是右心负荷过重的征象，多在发病后立刻呈现，呈一过性，并有动态改动，但无特异性。

　　假如患者临床上有引起栓塞的病因，心电图的改动特别是忽然不明原因新呈现的心电图改动，关于提示APE确诊具有较大的临床价值。

　　其心电图体现包含：窦性心动过速；ST-T改动；SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏；右束支阻滞；aVR导联R波振幅增高伴ST段举高；房性心律反常；肺性P波；右心室高电压及显着顺钟向转位等。

　　其间，SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改动，也是临床医师最了解的心电图特色，但仅在15%～30%左右的APE患者中呈现。

　　别的，急性肺栓塞后，肺循环阻力猛地添加，引起反射性全小动脉痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张其特色为：

　　➤Ⅰ导联新呈现S波，并由宽浅变窄、变深（Ⅰ、aVL导联S波深度0.15 mV或R/S1）；

　　➤Ⅲ导联新呈现Q/q波，可呈QR、qR型，但Q波宽度0.04s，深度1/4R波，有时aVF导联亦可见Q波，但不呈现在Ⅱ导联或其它导联；

　　➤TⅢ新呈现倒置，如与V1导联T波倒置一起呈现更具有临床确诊价值（图3），部分患者仅有SⅠ、QⅢ、TⅢ，而无SⅠ加深，或仅有细微加深；

　　➤常有电轴右偏SⅠ、QⅢ、TⅢ呈现的时刻多晚于胸导联的T波改动而早于完全性右束支阻滞。

　　患者男，76岁，临床确诊：急性肺栓塞，肺部感染。超声心动图示:右房、右室扩展；右室流出道增宽；左室壁增厚；三尖瓣中重度反流，肺动脉瓣局限性反流；重度肺动脉高压；肺动脉骨干及左右肺动脉血流稀少，考虑肺动脉远端栓塞；右室缩短及舒张功用下降；左室舒张功用减退。心电图示：A.窦性心律，心率82 bpm，肢导联呈SⅠ、QⅢ、TⅢ特征，T波改动（T波在V1～V4导联倒置），契合急性肺栓塞的心电图体现。CT查看示：左右肺动脉骨干即分支栓塞，左肺上叶、右肺下叶背段炎症；右侧胸腔少数积液。B.肺动脉捣栓术后3个月余，为正常心电图（Ⅲ导联QRS波群形状已由qr型转为rsr型），T波也根本康复正常。

　　留神电图上呈现SⅠ、QⅢ、TⅢ一起兼并胸前T波倒置时，为契合急性肺栓塞心电图体现，应亲近结合患者的临床症状及相关查看（留意与急性冠状动脉综合征辨别），并当即电话告诉患者地点科室的值勤医师或护理，以便及时救治。

　　一般心率在60～100 bpm者，QT间期正常值为360～440 ms，440 ms为QT间期延伸（即长QT间期）。QTc间期是按心率校正过的QT间期。QTc的正常值：QTc≤440 ms（男）；QTc≤450 ms（女、小儿）。≥470 ms者为QTc间期延伸。

　　QTc间期延伸的首要病因有：心肌缺血、急性心肌梗死演化期、严峻电解质紊乱（低钾血症、低钙血症，图4等）、原发性长QT间期综合征（图5）、抗心律反常药物的影响或毒性效果、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。

　　患者女，54岁。临床确诊：缓慢肾功用衰竭。心电图示：血清钾浓度正常，血清钙浓度1.66 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率60 bpm，多导联ST段水平延伸达562 ms，QTc间期长达572 ms，契合低钙血症心电图体现。

　　患者女，16岁，重复发生性认识妨碍2年。临床开始确诊：发生认识妨碍；昏厥待查。超声心动图提示：心脏各腔室巨细正常；三尖瓣局限性反流。实验室查看电解质正常。A.心电图示：窦性心律，心率约59 bpm，T波在多导联呈双峰，以V2导联最显着，QT间期显着延伸（V2导联QT：580 ms/QTc：558 ms） B.动态心电图示窦性心律，心率约62 bpm，QT间期显着延伸（V2导联QT：580ms/QTc：578 ms），多源性室性早搏（成对4阵次），伴R on T现象，短阵性室性心动过速1阵次，可见室性心律反常均呈现在T波倒置且增宽增深时。临床最终确诊：长QT间期综合征，主张患者植入ICD。

　　虽然QTc间期延伸的发生率不高，但潜在危害性大，当QTc间期延伸≥550 ms，标明心脏的复极显着推迟，反映了心室复极离散度的添加，易发生室性心律反常，尤其是顶级扭转型室性心动过速（TdP），而导致患者昏厥乃至猝死，对此类患者应予分外的注重并及早向临床医师陈述，避免延误患者的救治。

　　T波电替换（TWA）是指窦性心律规整时，体表心电图T波形状、振幅及极性的逐搏替换改动。

　　TWA分为两种，毫伏级T波电替换（即显性T波电替换），可从体表心电图上直接调查到，而微伏级T波电替换（MTWA），因为其替换幅值极端细小，惯例心电图查看难以分辩，需经特别信号处理技能才干记载到。

　　显性T波电替换的心电图特征：是指心电图上同一导联T波形状、振幅及极性呈现逐搏替换的改动，扫除心外要素的影响，T波振幅相差1mm。

　　该现象可见于长QT间期综合征、急性心肌缺血、变异型心疼痛（图6），儿茶酚胺开释过多以及电解质紊乱等。

　　患者男，47岁。发现血压高20余年，胸痛不适1年，再发3个月。A、B、C、D图为同一时段不接连记载的动态心电图。

　　B. 为A图3min后，窦性心律，心律规整，心率85 bpm，QRS波群时限正常，V3、V4导联可见反常J波，ST段在V1～V5导联呈弓背型举高，最高达1.0 mV，伴T波直立挺拔，并且ST-T振幅呈凹凸替换呈现，为显性ST-T电替换，患者自诉胸口细微闷痛。

　　C.为B图35s后，ST段在V1～V5导联仍呈弓背型举高，第4个心搏为室性早搏。

　　D.为C图1min后，ST-T已回到正常状况，患者自诉步行去餐厅的途中，胸口闷痛不适2次，每次15s左右，依据患者症状及上述动态心电图改动，考虑为变异型心疼痛发生所造成的。

　　患者于动态心电图查看后第3天行冠状动脉造影显现：前降支近段重度狭隘，对角支开口处重度狭隘，后走PCI术。临床最终确诊：高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心疼痛。

　　许多研讨标明，TWA与恶性室性心律反常、心脏性猝死严密相关，对心律反常事情具有猜测价值，可用于恶性室性心律反常高危患者的风险分层。体表心电图TWA的发生率约为1/1000，但患者死亡率高达61%。对此类患者应及时向临床医师陈述，亲近调查，以便及早进行救治。